Condições de conclusão
Mapa Genoma Brasil - Medicina de precisão em oncologia e cardiologia no SUS
As DCNT causam morbidade e mortalidade significativas, correspondendo a 70% dos óbitos, atingindo, principalmente, os brasileiros com maior vulnerabilidade social e econômica. Na última década, observou-se uma redução de 20% nos óbitos, o que pode ser atribuído à ampliação da Atenção Primária à Saúde (APS), melhor atendimento e redução do tabagismo.
As DCNT, dentre elas as doenças cardiovasculares e câncer, apresentam fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Dentre os fatores de risco modificáveis estão o tabagismo, o consumo exagerado de bebida alcoólica, sedentarismo e obesidade. Nos fatores não modificáveis estão a idade (com aumento considerável de sua prevalência após os 50 anos), a história familiar e a predisposição genética.
A partir do Projeto Genoma Humano (PGH), dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (NIH), foi possível observar maior entendimento da predisposição genética nas DCNT. Com isso, é possível identificar dentre os indivíduos com DCNT aqueles que possuem alterações genéticas que os predispõem às doenças, o que permite a adoção de estratégias de prevenção primária, reduzindo a exposição aos fatores de risco, e de prevenção secundária, com o diagnóstico das doenças.
No Brasil, a publicação do Projeto Genomas Brasil, do Governo Federal, com o mapeamento genômico dos brasileiros, proporciona uma oportunidade para o reconhecimento dos fatores genéticos no desenvolvimento das DCNT. Além disso, a união entre as informações do genoma com as informações clínicas, de história familiar e moleculares contribui para o estabelecimento da Saúde de Precisão, que é definida como “conjunto de técnicas que utilizam informações clínicas e biológicas do indivíduo ou de subgrupos da população para personalizar o cuidado em saúde”.
O projeto tem como objetivo coletar dados genômicos e clínicos para realizar a construção de um banco de dados voltado para a oncologia e cardiologia. Essa ação possibilitará o desenvolvimento de melhores estruturas de atenção personalizada, uma vez que poderão sustentar pesquisas a longo prazo, em concomitância com o desenvolvimento tecnológico, que auxiliarão na descoberta de novas formas de tratamentos e seguimentos clínicos.
Nesse sentido, as mudanças acarretarão a possibilidade de incorporar no SUS a prática de Medicina Genômica e de Precisão de forma simples e objetiva. Com o conhecimento e avanços da Genética e Genômica, todos os níveis de atenção deverão ser articulados a esse modelo de atenção para garantir o acesso dos usuários do SUS de todo o território nacional.
Com a educação de profissionais desde a atenção primária quanto a simples aspectos genômicos, a identificação de possíveis indivíduos e famílias em risco de doenças genéticas será facilitada e o encaminhamento para outros níveis de atenção com uma maior complexidade de atendimento poderá ser feita. Tal ação poderá garantir a realização de atitudes preventivas para indivíduos que já possuem riscos maiores devido ao seu genótipo e, além disso, garante um melhor cuidado para aqueles já acometidos por doenças com clínica avançada.
Sabe-se que são poucos os serviços que oferecem acesso aos atendimentos especializados em genética e genômica no Brasil, sendo eles concentrados em regiões específicas do país. Com ações educativas e a possibilidade do uso de estratégias educativas como a Educação a Distância e um repositório on-line de conteúdo, a descentralização do atendimento voltado à Medicina Genômica poderá ser alcançada uma vez que todas essas ações promovem a qualificação de profissionais.
Introdução
Para uma melhor compreensão, o projeto será estruturado através de quatro subprojetos:
• Oncologia: através do qual se propõe o mapeamento e registro do perfil clínico, epidemiológico, familiar e genômico de pacientes portadores de câncer de mama, próstata e colorretal atendidos pelos serviços do SUS. O perfil clínico e epidemiológico será traçado através do preenchimento de formulários padronizados, e o perfil familiar através da coleta de dados familiares e da construção de heredogramas, enquanto os dados genômicos serão obtidos através do Whole Genome Sequencing (WGS) germinativo e somático tumoral.
A realização deste estudo tem a intenção de construir registros de dados moleculares, clínicos e epidemiológicos para realizar análises e verificar possíveis relações e até mesmo auxiliar pesquisas futuras na Medicina Genômica e de Precisão.
Espera-se que seja finalizado um banco de dados estruturado e completo da população de diferentes regiões brasileiras para auxiliar no desenvolvimento de novas descobertas na oncologia e sobretudo que os dados tragam possibilidades de demonstrar o quão importante se faz a articulação de tecnologias avançadas do atendimento secundário e terciário, com a atenção primária.
• Cardiopatias Genéticas: propõe disponibilizar em centros especializados a metodologia para diagnóstico molecular e aconselhamento genético além de rastreamento ativo de familiares para estabelecer estratégias antecipativas para 6 subgrupos de patologias que afetam o sistema cardiovascular.
Os resultados deste estudo esclarecerão o diagnóstico molecular em milhares de pacientes permitindo melhor manejo clínico-terapêutico das patologias envolvidas. Em casos de suspeita de acometimento familiar, os afetados serão rastreados, independente da manifestação de sinais e sintomas associados à doença, e encaminhados aos sistemas de saúde. Igualmente importante, nos casos negativos, o aconselhamento genético diminuirá o grau de ansiedade individual e familiar associado à incerteza diagnóstica.
• Cardiologia Populacional: propõe a estratificação de risco genético para a hipertensão arterial em uma coorte da Polícia Militar, através da implementação de um modelo de estratégia sistêmica para rastrear ativamente os indivíduos com risco genético aumentado para doenças cardiovasculares prevalentes e de natureza complexa, como a hipertensão arterial.
Os resultados deste estudo determinarão de forma inédita o risco genético populacional para uma doença complexa com alta prevalência como a hipertensão arterial. O risco genético será validado pela determinação remota da pressão arterial em amostra de menor e maior risco genético (decil inferior vs. decil superior). O grande conjunto de informações sobre a pressão arterial coletada por sensores vestíveis por período de 7 dias permitirá a descoberta de novos biomarcadores associados a hipertensão arterial. Em conjunto, as informações geradas serão incluídas em algoritmos clínico-epidemiológicos em uso para aumentar sua eficácia e o seu poder preditivo necessário para o desenho de estratégias antecipativas sobre uma doença prevalente e de alta morbimortalidade.
• Qualificação de profissionais da saúde em Saúde de Precisão: visa desenvolver e implementar cursos de qualificação e treinamento em saúde de precisão; e implementar um repositório de informações para a educação em saúde e educação permanente.
Objetivos do Plano Nacional de Saúde aos quais o projeto se vincula:
• Objetivo 1: Promover a ampliação e a resolutividade das ações e serviços da atenção primária de forma integrada e planejada.
• Objetivo 4: Fomentar a produção do conhecimento científico, promovendo o acesso da população às tecnologias em saúde de forma equitativa, igualitária, progressiva e sustentável.
O projeto busca estratificar indivíduos com base no risco genético para doenças complexas, podendo assim traçar perfis que impactem na formulação de políticas públicas que aumentem a eficiência do SUS, além de capacitar profissionais de saúde da atenção primária para o uso da Medicina Genômica e Saúde de Precisão na prática clínica. Essa capacitação de RH proporcionará a possibilidade de implantação e desenvolvimento de registros permanentes de famílias com suspeita de agregação familiar de DCNT nos Centro participantes, o que viabiliza planos de prevenção primária e secundária dirigidos.
Principais benefícios ao SUS:
• Universalização da inovação em saúde;
• Capacitação de profissionais da atenção primária para identificação, orientação e encaminhamento de pacientes de alto risco para câncer e doenças cardiovasculares;
• Criação de repositório de informações e educação continuada digital;
• Capacidade crescente de coletar e armazenar informação de forma integrada de cada indivíduo a fim de gerar dados pelas interações de uma pessoa com um sistema de saúde,
• Disponibilizar ferramentas analíticas cada vez mais poderosas para filtrar informações com o objetivo de compreender sua relevância médica no nível de cada paciente.
• Identificação de pacientes com alto risco para câncer e doenças cardiovasculares, conforme histórico familiar e perfil genético;
• Implantação de protocolos de seguimento de indivíduos de alto risco para câncer e doenças cardiovasculares;
• Incorporação dos princípios de Medicina Genômica e de Saúde de Precisão na prática clínica do SUS, com maior abertura para a prevenção primária e secundária;
• Traçar perfis populacionais para formulação de políticas de saúde.
Métodos
Oncologia:
• Caracterizar o perfil clínico, epidemiológico e familiar, bem como identificar e rastrear mutações patogênicas de pacientes com cânceres de: Mama, Próstata e Colorretal, e seus familiares.
• Realizar uma avaliação genômica de pacientes com tumores de mama, colorretal e próstata de forma a determinar o espectro e frequência de variantes germinativas e tumorais.
• Estabelecer e alimentar banco de dados com informações genéticas, clínicas, epidemiológicas da população estudada com cânceres de: Mama, Próstata, Colorretal; e posteriormente
transferir essas informações para o banco de dados do Programa Genomas Brasil.
• Realizar o aconselhamento genético dos pacientes e familiares incluídos no estudo.
• Implementar um treinamento em avaliação de risco genético para câncer para profissionais de saúde da atenção terciária que atuam nos centros participantes.
• Implementar um treinamento em aconselhamento genético em câncer para profissionais de saúde da atenção terciária que atuam nos centros participantes.
Serão avaliados homens ou mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, não aparentados entre si, com diagnóstico atual de câncer de mama, próstata ou colorretal; além dos familiares de primeiro ou segundo grau (pais, irmãos, avós e tios) de ambos os sexos com idade igual ou superior a 18 anos. Após a construção e análise do heredograma, dois familiares serão convocados para a coleta de sangue.
Ao todo, serão oito centros participantes, sendo dois na região Norte, três no Nordeste, e um no Centro Oeste, Sudeste e Sul.
Para o desenvolvimento das competências específicas, os enfermeiros e médicos dos centros participantes com recrutamento de pacientes, participarão do curso Medicina Genômica e Saúde de Precisão. São cursos que utilizarão um modelo colaborativo de aprendizado, com o uso de ferramentas colaborativas (blog e fóruns) e a construção do conhecimento realizada em conjunto com os alunos. Os cursos serão realizados na modalidade de educação a distância.
Cardiopatias congênitas:
• Estabelecer e validar estratégias para determinar a base molecular associada às doenças cardiovasculares em modelo de medicina de precisão individualizada.
• Estabelecer processos para incorporação destas informações diagnósticas (e.g. laudo genético) às linhas de cuidado e manejo clínico destas patologias.
• Caracterizar o perfil clínico, epidemiológico e familiar, bem como identificar e rastrear mutações patogênicas de pacientes com cardiopatias e seus familiares.
• Realizar avaliação genômica de pacientes com cardiopatias para determinar o espectro e frequência de variantes encontradas na população estudada.
• Estabelecer e alimentar banco de dados com informações genéticas, clínicas, epidemiológicas da população estudada com cardiopatias; e posteriormente transferir essas informações para o banco de dados do Programa Genomas Brasil.
• Treinar as equipes dos centros participantes (médicos e enfermeiros) para a realização do aconselhamento genético por meio de tele interconsulta formativa.
• Oferecer aconselhamento genético aos participantes e familiares, com profissional médico especializado e treinado pela equipe do projeto, antes e depois do teste genético, independentemente do resultado a ser encontrado.
A população será composta por indivíduos com diagnóstico clínico de uma das seguintes doenças: cardiomiopatias, arritmias, dislipidemias, aortopatias, cardiopatias congênitas e RASopatias. Serão levantados dados e amostras de 2200 pacientes com suspeita de doença cardiovascular com base genética e 3000 familiares para rastreamento familiar em cascata. Os pacientes serão captados em 10 centros especializados.
Cardiologia populacional:
• Estabelecer estratégias para construção e validação de escore de risco genético poligênico para a hipertensão arterial.
• Estabelecer estratégias de validação do escore de risco poligênico para a hipertensão arterial com emprego de IOT (internet das coisas) por meio de sensores vestíveis para monitorização remota contínua de pressão arterial e frequência cardíaca.
• Em caso de validação dos objetivos a e b, utilizar os dados da monitorização remota de variáveis cardiovasculares para desenvolver biomarcadores preditivos para o desenvolvimento da hipertensão arterial.
• Estabelecer e alimentar banco de dados com informações genéticas, clínicas, epidemiológicas da população estudada; e posteriormente transferir essas informações para o banco de dados do Programa Genomas Brasil.
• Treinar as equipes do sistema de saúde da PM (médicos e enfermeiros) para a realização do aconselhamento genético por meio de teleinterconsulta formativa.
Será utilizado o escore de risco poligênico (poligenic risk score – PRS) para estratificar o risco de doenças cardiovasculares como a hipertensão arterial em amostra de conveniência de 2000 membros da Polícia Militar de São Paulo. A vantagem desta amostra é que os indivíduos estão ligados ao sistema de saúde da PM, integrado ao SUS, facilitando a abordagem e acompanhamento do grupo.
Os indivíduos do decil superior e inferior de risco genético para hipertensão arterial terão a pressão arterial e a frequência cardíaca monitorados remotamente e de maneira contínua por 2 períodos de 1 semana com intervalo de pelo menos 6 meses entre as medidas. Isto permitirá identificar novos biomarcadores associados ao risco genético além da identificação de indivíduos com aumento de pressão arterial (diagnóstico) ou sob tratamento que requeiram ajuste da medicação.
Qualificação de profissionais de saúde em Saúde de Precisão:
• Desenvolver um processo de qualificação técnica de equipes que atuam na atenção primária e secundária do SUS para o reconhecimento, identificação e encaminhamento de indivíduos sob risco de câncer e doenças cardiovasculares em razão da predisposição hereditária.
• Implementar um repositório de objetos de aprendizagem em medicina genômica e saúde de precisão para a educação em saúde e educação permanente.
Será voltada a agentes comunitários, enfermeiros e médicos. Para as equipes dos centros que serão responsáveis pela inclusão de pacientes e familiares nos subprojetos 1, 2 e 3, será oferecido o programa de treinamento com o desenvolvimento de competências básicas e específicas. Essas competências possibilitam o recrutamento de pacientes, coleta de amostras e orientação dos indivíduos e familiares a respeito do risco genético. A qualificação técnica será destinada aos profissionais da atenção primária.
Equipe
Liderança
Mariana Beraldo da Costa Saad
Equipe
Alecsander Alves da Silva
Ana Paula Agnolon Praça
André Luiz Serra
Bruna Palma da Matta
Carla Vanessa Quirino
Cristiane da Fonseca Amancio
Fernanda Adrielle Afonso
Fernando Alves Alencar de Moura
Gabriele Perroni dos Santos
Giovanna Tiemi Goto Fornielles
Giselle da Costa Silva
Karina Ramos Valino
Luanda Guimarães da Silva
Lucas Campacci
Michele Garcia De Caroli Massoco
Natália Costa Braz
Stephanie Soares Felix
Talita Reimão Badesso Fonseca
Tamara Soares Guerra
Victor Yuri de Oliveira Mattoschoell
Ana Cristina Barbosa Dos Santos Reis
Angelica Nakagawa Lima
Dr. Benedito Mauro Rossi
Cinthia Elim Jannes Lepski
Dra. Edenir Inez Palmero
Emanuelle Leonilia Marques
Dr. Fábio de Oliveira Ferreira
Felipe Martins Elias
Fernanda Almeida Andrade
Fernando Pacheco Nobre Rossi
Fernando Rabioglio Giugni
Guilherme Kenichi Hosaka
Dr. Gustavo Cardoso Guimarães
Gustavo Lamos Checoli
Heracles Ferreira Dias Coelho
Dr. José Eduardo Krieger
Jose Pereira De Souza
José Salvatore Leister Patane
Leonardo Pinto De Carvalho
Luciana Lage Mejia Zapata
Luciana Rodrigues Carvalho Barros
Luciana Sacilotto
Marcelo Querino Lima Afonso
Mariana Lombardi Peres De Carvalho
Mariana Mungioli
Natalia Quintella Sangiorgi Olivetti
Pablo Domingos Rodrigues De Nicola
Paulo Thiago De Souza Santos
Rachel Sayuri Honjo
Renata Carmona De Souza
Rogerio Dos Santos Rosa
Samantha Kuwada Teixeira
Silvana Soares Santos
Vanessa Figueiredo Monteleone
Colaboração
Dr. João Samuel de Holanda Farias
Dra. Amália Cinthia Meneses do Rego
Dra. Juliana Ramos Chaves
Dr. Jose Fernando Bastos Moura
Dra. Hilka Flávia Barra do Espírito Santo Alves Pereira
Dr. Paulo Carrara de Castro
Dra. Delvone Freire Gel Almeida
Dra. Roberta Alves Higa
Área Técnica
Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS)
Dra. Rozana Cicconeli Dr. Fernando Cotait Maluf
Dr. Benedito Mauro Rossi
Dra. Erika Maria Monteiro Santos
Dra. Edenir Inez Palmero
Dr. Fábio de Oliveira Ferreira
Dra. Flávia Cortez Colosimo
Dr. Gustavo Cardoso Guimarães
Dra. Gisele Medeiros Bastos
Dra. Natália Campacci
Dr. Pablo Domingos Rodrigues De Nicola
Dr. José Eduardo Krieger